أطلقت الهيئة العامة للرعاية الصحية، اليوم، المؤتمر الطبي الثاني للاستخدام الأمثل لمضادات الميكروبات ومكافحة العدوى (AMR)، والذي نظمته الهيئة بالتعاون مع شركة فايزر مصر للمستحضرات الدوائية والحيوية.
ويُعقد المؤتمر برعاية الدكتور خالد عبدالغفار، وزير الصحة والسكان، وبحضور الدكتور محمد عوض تاج الدين، مستشار رئيس الجمهورية للصحة والوقاية (الرئيس الشرفي للمؤتمر)، والدكتور أحمد السبكي، رئيس الهيئة العامة للرعاية الصحية والمشرف العام على مشروعي التأمين الصحي الشامل وحياة كريمة بوزارة الصحة والسكان (رئيس المؤتمر)، والدكتورة مها الرباط، وزير الصحة الأسبق، والدكتور أحمد طه، رئيس الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية، والدكتورة نعيمة القصير، ممثل منظمة الصحة العالمية بمصر، والدكتور أحمد الشاذلي، المدير الإقليمي لشركة فايزر بمصر والسودان
ودول المشرق العربي والعراق، والدكتور عمرو قنديل، مساعد وزير الصحة والسكان للشئون الوقائية، إلى جانب مشاركة الدكتورة وندي ألمي، مدير وحدة مقاومة مضادات الميكروبات بمركز أفريقيا للسيطرة على الأمراض والوقاية منها CDC “أونلاين”.
وقال الدكتور محمد عوض تاج الدين، مستشار رئيس الجمهورية لشئون الصحة والوقاية، خلال كلمته بالمؤتمر، إن الاستخدام الآمن لمضادات الميكروبات ضرورة حتمية للقضاء على مقاومة البكتيريا، مشيرًا إلى أنه يمثل الاستخدام الرشيد للأدوية تحولًا نحو حماية المريض من الأضرار التي تنتج عن الاستخدام غير الرشيد لها، وأنه يجب استخدام المضادات الحيوية تحت إشراف طبي، حيث يؤدي الإفراط فيها إلى ظهور سلالة من البكتيريا مقاومة لأنواع مضادات الميكروبات، مثل جائحة كوفيد.
وأكد الدكتور محمد عوض تاج الدين، ضرورة تكاتف الجهود لمجابهة سوء استخدام مضادات الميكروبات، وتحسين الوعي العام، إلى جانب مراقبة الكائنات الحية المقاومة، وتنفيذ الممارسات القائمة على الأدلة لمنع العدوى ومكافحتها، لافتًا إلى أن مصر لديها إمكانات عظيمة وكوادر متميزة حيث قضت على البلهارسيا، وشلل الأطفال، والالتهاب الكبدي الوبائي، كما أدارت جائحة كوفيد بحرفية شديدة، مشيرًا إلى أنه من بين أكثر من 10 أمراض تسبب الوفاة على مستوى العالم، منها 4 أمراض متعلقة بالجهاز التنفسي، لذا من الضروري الاستخدام الجيد لمضادات الميكروبات، ووضع خطوط عريضة في كل تخصص طبي بشكل علمي ومماثل لمختلف دول العالم، وتابع: ينبغي أن نتجه إلى تصنيع الأدوية الجديدة وذات الفاعلية الأكبر حيث أن الابتكار الدوائي يسهم في مكافحة المقاومة البكتيرية.
وأعلن الدكتور أحمد السبكي، رئيس الهيئة العامة للرعاية الصحية، في كلمته الافتتاحية بالمؤتمر، اختيار مجمع الإسماعيلية الطبي التابع للهيئة بمحافظة الإسماعيلية كأول مركز تميز للحد من مقاومة مضادات الميكروبات للمساعدة في الحد من انتشار مقاومة مضادات الميكروبات (AMR)، وذلك بالتعاون مع شركة فايزر مصر للمستحضرات الدوائية والحيوية، لافتًا إلى أنه يعد مجمع الإسماعيلية الطبي أكبر مستشفيات الهيئة بمحافظات التأمين الصحي الشامل في مصر، وإحدى النقاط المضيئة بمبادرة هيئة الرعاية “المراكز المتميزة للاستخدام الأمثل لمضادات الميكروبات ومكافحة العدوى”.
وأوضح السبكي، أنه سيقوم فريق من الخبراء على رصد وتحديد مسببات مقاومة مضادات الميكروبات داخل مجمع الإسماعيلية الطبي، خاصة في وحدات العناية المركزة، ومن المقرر أن يصدر المجمع تقريرًا عن نتائج البحوث التي تمت داخله لمحاربة مقاومة مضادات الميكروبات، وكذلك خطط التدريب للفرق الطبية لرفع كفاءتهم مما سيسهم في تطوير منظومة الخدمات الصحية ويعود بالنفع على المرضى والعاملين بالقطاع الصحي، كما سيسهم المجمع الطبي في وضع البروتوكولات الاسترشادية لمحاربة مقاومة مضادات الميكروبات بكافة المستشفيات والمراكز الطبية التابعة لمنظومة التأمين الصحي الشامل بمختلف محافظات الجمهورية.
وأضاف، أنه سيتم نشر نتائج هذه البحوث في مجلات ودوريات علمية إقليمية وعالمية لتناقل الخبرات، فضلًا عن المشاركة في المؤتمرات المختصة باستراتيجية الاستخدام الأمثل والرشيد لمضادات الميكروبات، مما يسهم في تعزيز ريادة هيئة الرعاية بإمكاناتها الخدمية والرعاية الصحية، ووضعها على خارطة البحث العلمي للرعاية الصحية والأنظمة الصحية العالمية.
وأشار الدكتور أحمد السبكي، إلى أن تطبيق برنامج الاستخدام الآمن لمضادات الميكروبات يمثل أفقًا جديدًا للرعاية الصحية في مصر، وموضحًا أن مقاومة المضادات من أكبر المخاطر التي تعترض الصحة العالمية والأمن الغذائي بسبب إساءة استعمالها عند إعطائها للإنسان والحيوان، حيث بات علاج عدوى الإلتهابات المتزايدة أقل تأثيرًا بعد تضاؤل فعالية المضادات الحيوية التي تؤدي مقاومتها من الميكروبات إلى تمديد فترة الإقامة في المستشفى، وارتفاع التكاليف الطبية حسب تقديرات البنك الدولي لأكثر من 30%، وزيادة معدل الوفيات حيث تتسبب في وفاة 1,270 مليون شخص سنويًا بشكل مباشر، ووفاة 5 مليو شخص سنويًا بشكل غير مباشر حسب تقديرات منظمة الصحة العالمية، منوهًا بأنه وفقًا لتوقعات المنظمة ستكون مقاومة الميكروبات للمضادات الحيوية السبب الرئيسي للوفاة عام 2050.
وأكد السبكي، أن هيئة الرعاية تبنت استراتيجية واضحة واتخذت خطوات عديدة على أسس علمية عززت مسارها الناجح في تقديم الرعاية الصحية المأمونة للمرضى والحد من مقاومة مضادات الميكروبات، وأهمها اتفاقية إعلان الأقصر للحوكمة الإكلينيكية بما يضمن ترشيد استخدام المضادات الحيوية واستخدام
الدواء بشكل آمن وفعال، وتعزيز الترصد والبحث عن طريق وإنشاء وحدة لتقييم استخدام الأدوية والملائمة الدوائية تستهدف تحسين جودة الرعاية وفعالية الدواء والحد من سوء استخدام الدواء، ووحدات أخرى لليقظة الدوائية بالتنسيق مع هيئة الدواء المصرية لوضع استراتيجية للحد من مخاطر الآثار الجانبية والتفاعلات العكسية للدواء، إضافة إلى العديد من المبادرات التي تبنتها الهيئة لزيادة الوعي العام بالاستخدام الأمثل للأدوية ومنها مبادرة جرعة وعي لدوا صح، فضلًا مبادرة الممارسة الدوائية المتميزة لحوكمة استخدام الدواء وترشيد استخدام المضادات الحيوية لضمان استمرار أمان وفاعلية الدواء، والتدريب الكامل للفريق الصحي، وتنفيذ الممارسات القائمة على الأدلة لمنع العدوى ومكافحتها، وتعزيز نظم المراقبة والرصد للكشف المبكر عن المقاومة والعدوى، وتعزيز التعاون الدولي لتبادل المعلومات والخبرات في هذا المجال، لتعزيز الرعاية المأمونة داخل منشآتها الصحية.
وأضاف، أنه تم العمل على عدة محاور تتضمن التحكم في العدوى ومنعها من خلال الاستخدام الأمثل لمضادات الميكروبات عن طريق تطبيق برنامج الاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية من خلال إدارة الشئون الصيدلية وإدارة الدواء، وشملت تطوير معامل الميكروبيولوجي للتعرف على الميكروبات ومعالجتها معالجة دقيقة، ونشر الأدلة العلمية الخاصة بالاستخدام الأمثل وتدريب الكوادر الطبية عليها، لاكتمال محاور تنفيذ استراتيجية الاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية من جميع الأطراف المعنية في الفريق الصحي من أطباء مكافحة العدوى والرعاية الحرجة والصيادلة وفنيو المعامل الميكروبيولوجي والممرضات والصيادلة، انطلاقا من نهج هيئة الرعاية في ترسيخ مبدأ الإهتمام بتطوير الكوادر الطبية وخلق بيئة حاضنة للخبراء والمختصين لتقديم أفضل الخدمات الصحية وتحقيق نهضة صحية مميزة.
وأشار السبكي، إلى أنه يوجد نظام للترصد الكامل داخل 11 مستشفى من مستشفيات هيئة الرعاية بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية، والعمل ببرنامج النقاط المضيئة للاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية في أكثر من 10 مستشفيات بالتنسيق مع هيئة الدواء المصرية، وذلك فضلًا عن أنه في إطار التزام مصر أمام العالم باتفاقية مسقط الناتجة عن المؤتمر الوزاري العالمي الثالث حول مقاومة مضادات الميكروبات قدمت المنشآت الصحية التابعة للهيئة تقاريرها من مراقبة مضادات الميكروبات خلال النصف
الأول من هذا العام، وبنسبة أكبر من المتفق عليها، حيث تم الإتفاق على نسبة 60% وتعدت هذه النسبة في منشآتنا لنسبة تصل إلى 70% مما يدل على إنجاز واجتياز المستهدف.
ونوه، إلى جهود منظمة الصحة العالمية مع هيئة الرعاية في وضع الخطط التنفيذية لتطبيق برنامج مقاومة مضادات الميكروبات بالمنشآت الصحية، وذلك في إطار التوجه العالمي للتصدي لاستخدام مضادات الميكروبات، وتدريب الكوادر الطبية لإطلاعها على آخر المستجدات العالمية في هذا المجال، مشيرًا إلى تدريب من قبل فريق WHO لفريق مكافحة العدوى والأطباء والصيادلة وأطباء معامل الميكروبيولوجي، وذلك لاستخدام منظمة الصحة العالمية في تسجيل نتائج معامل الميكروبيولوجي لعمل أنتيبيوجرام وهو عبارة عن تجميعة لكل معامل الميكروبيولوجي وينتج عنها استخدام أمثل وبيان لنسب النجاح في العلاج والاستخدام الأمثل المضادات الحيوية وماهية الأدوية المضادة للميكروبات والتي يمكن مقاومتها، ومنها توثيق النتائج وتجميعها آخر العام لتحديد كيفية شراء المضادات الحيوية وكيفية وضع الخطط العلاجية حسب كل منشآة صحية والأقسام داخلها مما يؤكد نجاح وفعالية استخدام المضادات الحيوية او مضادات الميكروبات في هذه المنشآة والقسم، وبذلك نكون قد استخدمنا جميع انواع استراتيجيات الاستخدام الأمثل للمضادات الميكروبية حسب المعايير العالمية.
وتابع: أن الاستخدام الرشيد لمضادات الميكروبات مسئولية مشتركة للأفراد والأسر والعاملين الصحيين والقطاع الحكومي والخاص، وأن المؤتمر الطبي الثاني لهيئة الرعاية للاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية ومكافحة العدوى منصة مثالية لتبادل الخبرات والمعارف والأبحاث المتطورة والحلول العملية، مؤكدًا أهمية تضافر كل الجهود من أجل تحقيق أهداف التنمية المستدامة، وتقليل مقاومة المضادات الحيوية، وتعزيز جوانب الابتكار، وزيادة الاستثمارات في إجراء البحوث العملية، والاضطلاع بأنشطة البحث والتطوير فيما يتعلق باستحداث أدوية ولقاحات ووسائل تشخيص مضادة للميكروبات ومكافحة العدوى، لحماية الصحة والأمن الصحي والاستقرار الصحي والتنموي، وتحقيق حياة آمنة وكريمة.
وأشار الدكتور أحمد السبكي، إلى أن إطلاق هذا المؤتمر الهام يأتي في إطار التزام هيئة الرعاية الصحية بتعزيز مستوى الرعاية الصحية وتطوير المعرفة والممارسات الحديثة في مجال استخدام مضادات
الميكروبات ومكافحة العدوى، حيث يجمع المؤتمر مجموعة متنوعة من الخبراء والمهتمين في المجال الطبي لتقديم المحاضرات والمشاركة في النقاشات المثمرة لتبادل المعرفة والتجارب وتعزيز التعاون بين الأطباء والصيادلة والممرضين والباحثين والمختصين في هذا المجال، مؤكدًا أنه فرصة كبيرة للتواصل فيما بينهم للتعرف على أحدث الابتكارات والأبحاث في هذا المجال المهم.
وتابع: نتطلع إلى مشاركة معرفتنا وتجاربنا مع الجميع من خلال هذه الفعالية الرائدة في مجال مضادات الميكروبات ومكافحة العدوى، ونشكر جميع الداعمين والشركاء الذين ساهموا في تحقيق هذا الحدث الهام، لتحقيق تقدم كبير في تحقيق هدفنا المشترك في تعزيز سلامة المرضى وتحسين جودة الرعاية الصحية، مشيرًا إلى السعي للاعتماد الدولي لمستشفى النصر التخصصي التابعة للهيئة ببورسعيد كأول مركز متميز ضمن البرنامج العالمي للاستخدام الأمثل لمضادات الميكروبات ومكافحة العدوى.
وثمَّن الدكتور أحمد السبكي، التعاون المستمر والمثمر مع شركة فايزر مصر، مؤكدًا شريك نجاح، ومشيدًا بالمشاركة والمسئولية المجتمعية للشركة واستمرارية تعاونها لدعم نجاحات الهيئة العامة للرعاية الصحية لتوفير أفضل الخدمات والرعاية الصحية المتميزة لمنتفعي التأمين الصحي الشامل، مؤكدًا أهمية التعاون بين القطاعين الحكومي والخاص من أجل الارتقاء بالمنظومة الصحية وتشجيع مناخ الاستثمار في القطاع الصحي بمصر، والتعاون مع مقدمي خدمات الرعاية الصحية والحكومات والمجتمعات بهدف دعم وتعزيز الوصول إلى رعاية صحية موثوقة وآمنة وفقًا لأحدث معايير الجودة والإبتكارات العالمية.
وأكد الدكتور أحمد الشاذلي، المدير الإقليمي لشركة فايزر بمصر والسودان ودول المشرق العربي والعراق، على أهمية التعاون والتنسيق بين القطاعين العام والخاص للتصدي لتحدي مقاومة مضادات الميكروبات، مشيرًا إلى تعاون شركة فايزر مع الهيئة العامة للرعاية الصحية في مصر والشركاء والمؤسسات المعنية بالقطاع الصحي لرفع الوعي وتعزيز الممارسات الأمثل لاستخدام مضادات الميكروبات ومكافحة العدوى والتصدي لهذا الخطر العالمي.
وأوضح الشاذلي، أن مقاومة مضادات الميكروبات تشكل تحديًا كبيرًا لقطاع الصحة على مستوى العالم، وتتطلب جهودًا مشتركة للتصدي لها، خاصة في مجال البحث والتطوير. وأشار إلى أن شركة فايزر لديها
تاريخ طويل في إبتكار وإنتاج مضادات الميكروبات واللقاحات المتطورة، وتواصل حاليًا سعيها وجهودها للتغلب على تحديات الصحة العامة والمشكلات البيئية التي تنتج عن مقاومة مضادات الميكروبات.
ولفت الشاذلي، إلى أهمية توجيه الجهود نحو توفير حلول فعالة ومستدامة لهذه القضية العالمية الملحة، معربًا عن ثقته في القدرة على تحقيق تقدم كبير في مكافحة مقاومة مضادات الميكروبات، من خلال الاستفادة من الخبرات والإمكانات العلمية والتكنولوجية الراهنة، وتعزيز الجهود العالمية المبذولة في هذا الصدد.
ومن جانبها، أكدت الدكتورة نعيمة القصير، ممثل منظمة الصحة العالمية بمصر، خلال كلمتها بالمؤتمر الطبي الثاني للاستخدام الأمثل لمضادات الميكروبات ومكافحة العدوى، أهمية الدور المركزى الذى تلعبه الرعاية الصحية فى منع ظهور وانتشار مقاومة مضادات الميكروبات، لافتة إلى أن الطبيعة العالمية لمقاومة المضادات تتطلب استجابة عالمية تماشيًا مع نهج الصحة الواحدة One Health، وأنه يجب التشجيع على الاستخدام الأمثل لمضادات الميكروبات محذرة من خطورة الاستخدام غير الرشيد لها، ولافتة إلى أن الاستخدام الخاطئ لمضادات الميكروبات يتسبب فى وفاة 5 ملايين مواطن عالميًا.
وتابعت القصير، مؤكدة أهمية المؤتمر الطبي لتبادل الخبرات بين الجميع في خطوة مهمة ضمن تنفيذ الاستراتيجيات الوطنية لمواجهة الاستخدام غير الآمن لمضادات الميكروبات وحماية صحة المصريين من مخاطرها، لافتة إلى أهمية التركيز على التدريب الكامل للأطباء والصيادلة وأعضاء الفريق الصحي المعنيين على أحدث بروتوكولات العلاج وخاصة المضادات الحيوية، إلى جانب زيادة وعي الجمهور العام حول الاستخدام الرشيد لها، ومؤكدة أهمية ذلك موضحة أنه إذا حدثت مقاومة من جانب الميكروبات والفيروسات للأدوية يمثل ذلك خطرًا وجائحة كبيرة، مثلما رأينا ذلك في جائحة فيروس كورونا.
وأكدت الدكتورة وندي ألمي، مدير وحدة مقاومة مضادات الميكروبات بمركز أفريقيا للسيطرة على الأمراض والوقاية منها CDC عبر مشاركتها “أونلاين”، أهمية مكافحة مقاومة مضادات الميكروبات ومكافحة العدوى في المنشآت الصحية، مشيرة إلى أنها تشكل تحديًا عالميًا يهدد صحة البشرية، وتستدعي تعاونًا شاملاً بين الدول والمؤسسات الصحية. وأكدت أن مصر قد اتخذت خطوات هامة في هذا المجال، حيث تولي القضية
اهتمامًا كبيرًا وتعمل على تعزيز قدراتها في مكافحة مقاومة المضادات الميكروبية والعدوى في المنشآت الصحية.
وأوضحت الدكتورة وندي ألمي، أن مكافحة مقاومة مضادات الميكروبات والعدوى تتطلب تنفيذ إجراءات منهجية وشاملة، بما في ذلك تعزيز التوعية والتدريبات اللازمة للعاملين في المنشآت الصحية، وتعزيز السياسات والإرشادات الوطنية لاستخدام المضادات الميكروبية بشكل مسئول وفعال، كما أشارت إلى أهمية تطوير نظم المراقبة والرصد للكشف المبكر عن المقاومة والعدوى، وتعزيز التعاون الدولي لتبادل المعلومات والخبرات في هذا المجال.
وأعربت ألمي، عن إعجابها الشديد بالخطوات التي تتخذها مصر وهيئة الرعاية الصحية في مكافحة مقاومة مضادات الميكروبات والعدوى، حيث تعمل المنشآت الصحية في البلاد بجد واجتهاد لتحقيق أعلى معايير الجودة والسلامة الصحية، وأشارت إلى أن هيئة الرعاية الصحية قد حققت تقدمًا ملحوظًا في تعزيز الوعي بمكافحة المقاومة وتنفيذ برامج تدريبية للكوادر الصحية، وتعزيز التعاون مع الجهات المعنية.
وأكدت، أهمية استمرار الجهود في مكافحة مقاومة مضادات الميكروبات والعدوى، وتعزيز التعاون والشراكات المحلية والدولية في هذا الصدد، ودعت إلى ضرورة تكثيف الجهود وتبادل الخبرات والمعرفة لمكافحة هذا التحدي الصحي العالمي، وتأمين المستقبل الصحي للأجيال القادمة.
ومن جانبه، أكد الدكتور أحمد طه، رئيس الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية، أن معايير إدارة وسلامة الدواء الصادرة عن الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية، تضم 40 معيارًا مقسمين إلى 22 لمكافحة عدوى، و18 لإدارة وتداول الأدوية داخل المنشآت الصحية، ومن أهمها معيار برنامج الإشراف على المضادات الصحية، والذي يهدف إلى تعزيز الاستخدام الآمن والفعال للمضادات الحيوية، مشيرًا إلى ضرورة التزام مقدمي الخدمات الصحية بتطبيق المعايير الصادرة عن الهيئة والتي تضمن أمن وسلامة المرضى، وتساعد على حوكمة استخدام المضادات الحيوية وتغيير السلوكيات المتبعة في ممارسات وصفها، وتوفير تكاليف الرعاية الصحية غير الضرورية، بالإضافة إلى تعزيز الرقابة على استخدام المضادات الحيوية فى المنشآت الصحية المعتمدة وفقا لمعايير الجودة.
وأشار الدكتور عمرو قنديل، مساعد وزير الصحة والسكان للشئون الطب الوقائي، أنه في إطار الجهود المتواصلة لمواجهة تحديات الصحة العامة المتعلقة بالمقاومة المضادة، تم إطلاق الاستراتيجية الوطنية لمقاومة المضادات الحيوية كخطوة حاسمة للتصدي لظاهرة انتشار الميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية، والتي تشكل تهديدًا عالميًا للصحة والعلاجات الطبية، وتتضمن عدة مبادئ أساسية، أبرزها تعزيز التوعية والتثقيف لدى الجمهور، وتدريب المهنيين الصحيين حول الاستخدام السليم لمضادات الميكروبات وأهمية التقليل من استخدامها غير الضروري، وتعزيز البحث والتطوير في مجال العلوم الحيوية والمضادات الحيوية، وتعزيز التدابير الوقائية والسيطرة على العدوى، فيما ترتكز الاستراتيجية الوطنية لمقاومة المضادات الحيوية إلى تعاون شامل بين الحكومة والقطاع الصحي والباحثين والمؤسسات الأكاديمية والمجتمع المدني، لتحقيق الأهداف المنشودة في مجال مكافحة المقاومة المضادة وضمان صحة المجتمع واستدامة العلاجات الطبية.
تجدر الإشارة، إلى أنه خلال المؤتمر سيتم تسليط الضوء على أحدث التطورات في الأبحاث والممارسات في مجال مقاومة مضادات الميكروبات من خلال مجموعة من الجلسات الرئيسية والندوات العملية التي ستغطي مواضيع متعددة يقدمها الخبراء، وأبرزها جلسة تفاعلية حول جهود الأطراف المتعددة في التصدي لمقاومة المضادات، وندوة لشركة فايزر عن دور علم الأحياء الدقيقة في مقاومة المضادات تلقيها أ.د. أماني الخولي، أستاذ علم الأمراض السريري جامعة القاهرة، وندوة عن النهج داخل المستشفيات لمكافحة العدوى، يلقيها أ.د. أحمد مختار، أستاذ التخدير والرعاية الحرجة ورئيس الجمعية المصرية لمضادات الميكروبات.
وسيشمل برنامج المؤتمر عروضًا علمية ونقاشات مفصلة حول استراتيجيات تقليل مقاومة مضادات الميكروبات بمنشآت هيئة الرعاية الصحية، وتطوير مبادئ استخدام المضادات الحيوية في المجتمع، مع أ.د. شريف كمال، مستشار رئيس هيئة الرعاية الصحية للشئون الصيدلية وإدارة الدواء، إضافة إلى عروضًا علمية ونقاشات حول تحسين الوقاية والسيطرة على العدوى بهذه المنشآت، مع د. عمر طلحة، مدير إدارة مكافحة العدوى بالهيئة.
